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Je soussigné , Docteur …………………………………………………………………..

exerçant à  ………………………………………………………………………………

certifie avoir examiné

Mme/Mlle/M………………………………………………………………………………

né(e) le : ...........…………………………………………………………………………..

et n'avoir constaté à ce jour aucune contre-indication médicale à la pratique des activités

physiques et sportives proposées par le Shotokan-Karate-Herrlisheim, et notamment le Karaté.

Fait à ......

Le. ……………..

Signature