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  Nouvelle inscription                 Déjà inscrit 2010/2011

NOM : ……………………………. Prénom : …………………………………...

Nom jeune fille : ……………………... Nationalité : ……………………………

Date de naissance : /__/__ /__/__/_____/     à ……………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Code Postal : /__/__ /__/__/__/          Ville : ……………………………………

Téléphone : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/   

Portable : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

e-mail : …………………………………………………………………….

Personne à prévenir en cas d'urgence

NOM : ……………………………..  Prénom : …………………………….

Téléphone : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/   

Portable  : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Lien de parenté : …………………………………………………………………

Médecin traitant : …………………………………………………………..  

Téléphone : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/

Adresse : ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Ceinture : ………………….

Certificat médical :  

Autorisation parentale : 

COTISATION ENFANTS : 120 EUROS…….  Payé le : ……………….

                       ADULTES : 150 EUROS……  Payé le : ……………….

( Pour toute l'année scolaire , licence + Assurance comprise )

Passeport sportif commande : [                   ]        Payé : 

Pour tout renseignements e-mail fabienne.taglieri@free.fr  tel : 0388964663